Terapia anti-trombótica e profilática de trombose

Chest 2012 ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES

Quebra de antigas verdades absolutas - ou como esta na moda, quebra de paradigmas:

- NÃO TRATAR TROMBOSE VENOSA DISTAL DE MMII (infra-patelar), PORÉM A TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL DE MMII SUPRA-PATELAR DEVE SER TRATADA (vide texto)

- COMEÇAR WARFARINA JUNTO COM ENOXAPARINA, SEJA PARA TVP E/OU TEP, SE NÃO ASSOCIADO A CÂNCER. SE FOR ASSOCIADO A MALIGNIDADE, A ENOXAPARINA É SUPERIOR À WARFARINA COMO DROGA DURANTE TODO TRATAMENTO

- ENOXAPARINA É MELHOR QUE HEPARINA NÃO FRACIONADA (IV OU SC), SEJA PARA TVP MMII / MMSS E/OU TEP (leiam o texto todo)

- APLICAR A DOSE DIÁRIA DE UMA ÚNICA VEZ (e não mais 2x/dia), SEJA PARA TVP E/OU TEP (leiam o texto todo)

- CASOS NÃO COMPLICADOS DE TVP PODEM SER TRATADOS EM CASA

- DEAMBULAÇÃO PRECOCE PARA CASOS NÃO COMPLICADOS DE TVP

- USAR MEIAS COMPRESSIVAS POR 2 ANOS NO MÍNIMO.

- NÃO USAR DROGAS "VENOATIVAS" PARA SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA (APÓS TVP)

Tem muito mais no referido arquivo: tempo de tratamento, quando trombolisar, quando afazer trombectomia, filtro de cava e outros.

Vale a pena a leitura.

Fonte: Andre Gustavo Neves de Albuquerque

Caos na saúde brasileira não é culpa dos médicos

Entrevista da Globo sobre formação e distribuição de médicos no Brasil. O que acontece de fato?

Cálculo do deficit de água

Na hipernatremia grave:

• Evitar a correção rápida do distúrbio;
• Iniciar reposição de salina isotônica até correção da hipotensão
  arterial;
• Administrar solução glicosada a 5% em pacientes hipervolêmicos,
  associado a furosemida 20 mg IV;
• Calcular a reposição de água livre para ser realizada em 48 horas,
  devido ao risco de desenvolvimento de edema cerebral;
• Efetuar a reposição de solução glicosada a 5% em pacientes
  euvolêmicos;
• Manter o ritmo cardíaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados;
• Cálcular o déficit de água nos pacientes com hipernatremia grave.

Flavia Fernandes

Jantar de final de ano – AMIB/SOTIRO

Para fechar o ano com chave de ouro a AMIB e a SOTIRO confraternizam-se num jantar entre os titulados da especialidade, regado com muita alegria e planos para 2013.

Boas Festas

A SOTIRO deseja a todos:

Feliz Natal e Próspero 2013!

Titulados em Medicina Intensiva

A SOTIRO parabeniza aos médicos de Rondônia e a todos os aprovados a obtenção do Título de Especialista em Medicina Intensiva, em prova realizada em novembro de 2012:

- ANA CLAUDIA DINARDI DE ALMEIDA

- MARCO ANTÔNIO VERÇOZA DE CASTRO

- PIRATAN ARAUJO NETO

- RONNY RIBEIRO DE OLIVEIRA

 

Confira a lista de médicos aprovados

Revisão em epidemiologia

Morbidade ou morbilidade é a taxa de portadores de determinada doença em relação à população total estudada, em determinado local e em determinado momento.

Mortalidade é o número de óbitos em relação ao número de habitantes.

Mobimortalidade é o número de óbitos de determinadas doenças em determinado local e período.

Incidência e Prevalência:

• A incidência de uma doença refere-se aos casos novos e a prevalência aos casos existentes.

Flavia Fernandes

Marcadores de isquemia intestinal

A isquemia intestinal pode ocorrer por oclusão tromboembólica da artéria mesentérica superior (2/3 dos casos), isquemia mesentérica não oclusiva (1/6 dos casos) e trombose venosa mesentérica (1/6 dos casos). O seu diagnóstico precoce é importante mas difícil. Marcadores de isquemia mesentérica podem ser úteis na abordagem diagnóstica.

Eles incluem:

1) L-lactato (marcador tardio);

2) D-dímero (precoce mas inespecífico);

3) Intestinal fatty acid binding protein (iFABG), alfa-glutation, S-transferase e D-lactato (mais precoces, sensíveis e bastante específicos).

Ref: Acosta N; J Thromb Thrombosis 2011

Flávio E. Nácul

Título de Enfermeiro Especialista em Terapia Intensiva Adulto

A SOTIRO parabeniza a enfermeira Taciana Holtz e a todos os aprovados  pela titulação na Prova de Título de Especialista para Enfermeiro na Área de Adulto ocorrido este mes no Congresso Brasileiro Medicina Intensiva em Fortaleza.

Confira a lista de aprovados

Médicos Blogueiros farão reunião no CBMI

Os médicos “blogueiros” André Japiassu, Flávio Nácul e Rodrigo Azevedo decidiram promover uma reunião durante o XVII CBMI, que acontece de 7 a 10 de novembro, em Fortaleza, entre outros médicos blogueiros ou que pretendem entrar nesse modelo de comunicação e interação. O grupo conseguiu um espaço na Sala da AMIB, no Centro de Eventos do Ceará, no dia 9 de novembro, das 16 às 18 horas. “Nosso objetivo é discutir ideias e como integrar todos esses blogs para que possamos disseminar as informações. Sabemos que cada blog tem seu objetivo, mas seria interessante que todos pudessem estar de alguma maneira interligados”, disse Dr. André Japiassu.
Os doutores André e Flávio são donos do blog HTTP://www.artigoscomentados.blogspot.com.br, que tem uma média de 22 mil acessos/mês.

A reunião é aberta e pretende reunir donos e usuários de blogs relacionados a Medicina Intensiva.

 

Fonte: Site da AMIB

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS NÃO MELHORA OFERTA TECIDUAL DE OXIGÊNIO

Trabalho realizado nos EUA mostrou que a administração de concentrado de hemácias em pacientes com choque séptico não aumenta a ScVO2. O delta ScVO2 aumentou 4,5% nos pacientes que receberam CH e 3,1% naqueles que não receberam (p= 0,625), sugerindo que o uso de concentrado de hemácias não melhora a oxigenação tecidual.

Ref: J Emerg Med 2012; 43:593-598

Flávio E. Nácul – Artigos comentados

Conceitos de Oxigenação

A manutenção da viabilidade e função tecidual é dependente de uma adequada oferta e consumo de O2. A sua necessidade, ou demanda, é determinada pelo nível da atividade metabólica dos tecidos.

 

 

Oferta de oxigênio (DO₂):

É a quantidade de oxigênio ofertada para os tecidos por minuto. A oferta é determinada pelo débito cardíaco (DC) e a quantidade total de oxigênio arterial (CaO₂).

 

DO2= DC x CaO2

     

Quantidade total de O2 arterial (CaO2):

É a quantidade total de oxigênio no sangue arterial. Ela é determinada, principalmente, pela hemoglobina e pela saturação do oxigênio arterial (SaO₂).

Extração de oxigênio:

É a porcentagem de oxigênio ofertada que é extraída na utilização pelos tecidos. O corpo normalmente extrai 25% da quantidade de oxigênio oferecida e, aproximadamente, 75% do oxigênio retorna ao coração sem ser utilizado.

     

Quantidade total de oxigênio venoso (CvO2):

É a quantidade total de oxigênio que restou no sangue venoso e retorna ao coração. Ela é determinada pela:

• Hemoglobina
• Saturação do oxigênio venoso (SvO₂)

Saturação venosa de oxigênio (SvO2):

É o oxigênio que é carreado no sangue venoso e que retorna ao coração. Também chamada de saturação venosa mista, é determinada pelo consumo de oxigênio pelos tecidos. Valores abaixo de 60% indicam um aumento da extração de oxigênio, a diminuição da oferta e/ou aumento da necessidade.

A importância na obtenção de valores da saturação venosa mista é a noção que podemos ter da perfusão tecidual, que hoje é considerado como dado principal na assistência ao paciente crítico. Pode-se obter de duas formas através do cateter de Swan Ganz:

• Coleta de sangue na via distal do cateter, a sua abertura está localizada na artéria pulmonar. Este local é o término da circulação venosa, onde temos a noção exata da quantidade de oxigênio que foi consumida.
• Cateter de artéria pulmonar com fibra óptica, é apresentado de forma contínua o valor da saturação venosa mista. O método utilizado é o da espectrofotometria reflectiva.

Meta proteica em UTI

Começam a surgir estudos em terapia nutricional que permitem observar melhor o impacto da baixa oferta de proteínas e do baixo balanço calórico nas taxas de mortalidade dos pacientes graves ou egressos de UTI. Estes são problemas frequentes - e subdiagnosticados - nas unidades de terapia intensiva que ultimamente tem chamado a atenção dos estudiosos.

Fonte: Apontamentos em Terapia Intensiva

Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Estudos classificam os cuidados de prevenção para PAVM em farmacológicos e não farmacológicos.

São medidas não farmacológicas:

·         Preferir a intubação orotraqueal à nasotraqueal;

·         Monitorar a pressão do balonete endotraqueal;

·         Recomendar a realização de drenagem de secreção subglótica;

·         Evitar extubação tardia;

·         Evitar reintubação;

·         Usar, quando possível, ventilação mecânica não-invasiva;

·         Realizar, de preferência, traqueostomia precoce;

·         Utilizar filtros respiratórios;

·         Manter a rotina de não trocar circuitos de ventilação para o mesmo paciente, somente quando houver sujidade;

·         Utilizar trocadores de umidade e calor (HME) ou umidificação aquosa aquecida;

·         Utilizar sistema fechado ou aberto de aspiração;

·         Trocar sistema de aspiração fechado a cada 7 dias;

·         Manter rotina de esterilização para bolsa ressuscitação e circuitos de ventilação e desinfecção do reuso de equipamentos de ventilação (respirômetros, termômetros de ventilação, broncoscópios, nebulizadores);

·         Utilizar medidas de barreira (lavagem das mãos, infecção cruzada);

·         Usas camas KINETIC, quando possível;

·         Posicionar paciente com cabeceira elevada 30° a 45°;

·         Utilizar nutrição enteral gástrica ou pós-pilórica;

·         Utilizar programa educacional;

·         Recomendara implantação de protocolo clínico e cultura de vigilância;

·         Recomendar realização de fisioterapia respiratória.

Medidas farmacológicas:

·         Descontaminação seletiva do sistema digestivo;

·         Administração preventiva de antibióticos intravenosos;

·         Higiene oral com clorexidine e Descontaminação;

·         Profilaxia da úlcera de estresse;

·         Não uso de sedação e agentes paralisantes.

 

 

*Tese de doutorado – Implantação de protocolo de prevenção da PAVM – Débora Feijó Villas Bôas Vieira – UFRGS – 13/01/2009

 

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Doação de Orgãos

 

Últimos dias!

ATENÇÃO!

As inscrições com desconto para XVII CBMI vão até DOMINGO (30.09).

NÃO PERCA ESTA DATA!

Evento reunirá mais de 300 palestrantes, entre eles nacionais e internacionais, que abordarão as principais novidades e avanços na terapia intensiva.

Confira a lista de candidatos aptos a participar da Prova de Título em Enfermagem Intensiva

Ao todo foram 108 canditados inscritos, desses 91 passaram pela análise de pré-requisitos, 3 anos de COREN e 2 anos de atuação em medicina intensiva.

Confira a lista de candidatos aptos a participar da Prova de Título em Enfermagem Intensiva

Atenção! Saiu a lista de candidatos aptos à Prova de Título de Especialista em MI

A prova para a Obtenção de Título de Especialista em MI terá duas etapas. A primeira, que  acontecerá no dia 7 de novembro, será teórica com duração de quatro horas, na qual o candidato terá que responder a 100 questões de múltipla escolha e será eliminatória para a fase seguinte. O candidato que obtiver a nota mínima de 5,0 (cinco) estará apto a participar da segunda fase, a prova prática, que será na mesma cidade, no dia 11 de novembro.

Na segunda fase, o candidato passará por uma avaliação nas estações de simulação de procedimentos em terapia intensiva, além de ter que discutir e avaliar casos clínicos. Receberão o título de especialista em Medicina Intensiva os avaliados que obtiverem a nota mínima de 7,0 (sete).

Consulte aqui a lista de canditados aprovados para a prova de Título de Especialista

Dia Mundial da Sepse

História da UTI

Muito interessante o artigo postado pelo Dr. Elvio Armando Tuoto em seu blog História da Medicina, sobre a História da Unidade de Terapia Intensiva. Vale a pena ser lido pelos amantes da Medicina Intensiva.

UTI - Curso de capacitação Interdisciplinar de Atuação em Terapia Intensiva

Prêmio Roberto Mário Clausi – CBMI

Estratégias na prevenção de insuficiência renal por contrastes radiológicos

Circulation; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.687152

Os pesquisadores compararam três estratégias preventivas: a tradicional, usando solução salina e NAC; uma segunda associando-se solução salina com bicarbonato de sódio e outra com ácido ascórbico. Para esse fim, foram avaliados 326 pacientes com doença renal crônica e que tiveram que ser submetidos a estudo de imagem contrastado. Todos foram randomicamente distribuídos e receberam infusão de solução salina 0,9% preventivamente. Desse total, 111 receberam em associação N- acetilcisteína; 108 o bicarbonato de sódio e 107 o ácido ascórbico. Todos os pacientes apresentavam creatinina sérica ³ 2,0 mg/dL e /ou filtração glomerular < 40mL.min.1,73m^-2 e tiveram o escore de risco para nefropatia calculado.

O contraste utilizado foi o iodixanol (um contraste iso-osmolar, não – iônico). Um aumento dos níveis de creatinina (³ 25%) foi observado após 48 horas da infusão do contraste. O volume administrado e o escore de risco foram semelhantes nos três grupos. Contudo, 11 dos 111 (9,9%) pacientes, que receberam solução salina com NAC e 11 dos 107 (10,3%), que receberam a associação com ácido ascórbico, apresentaram insuficiência renal após o exame. Apenas 2, dos 108 (1,9%) pacientes, que receberam solução salina com bicarbonato, desenvolveram esse efeito colateral.

De acordo com os resultados, conclui-se que a suplementação com bicarbonato de sódio, demonstra ser superior à forma tradicional (salina e NAC), na prevenção de insuficiência renal induzida por contrastes radiológicos.

 

Fonte: Equipe Editorial Bibliomed - 2007

Acetilcisteína não reduz o risco de insuficiência renal aguda induzida por contraste

Circulation, Volume 124, 2011, Pages 1250-1259

Permanece incerto se a acetilcisteína previne a insuficiência renal aguda (IRA) induzida por contraste.

Em um novo esrudo publicado na revista Circulation, foram alocados aleatoriamente 2.308 pacientes submetidos a um procedimento intravascular angiográfico com pelo menos 1 fator de risco para IRA induzida por contraste (idade> 70 anos, insuficiência renal, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca ou hipotensão) para acetilcisteína 1.200 mg ou placebo.

A incidência de IRA induzida por contraste (desfecho primário) foi de 12,7% no grupo acetilcisteína e 12,7% no grupo controle (risco relativo 1,00 IC 95% 0,81 a 1,25, P = 0,97). Um ponto final combinado de mortalidade ou necessidade de diálise em 30 dias também foi similar em ambos os grupos (2,2% e 2,3%, respectivamente; RR 0,97 IC 95% 0,56 a 1,69 P = 0,92). Efeitos consistentes foram observados em todos os subgrupos analisados​​, incluindo aqueles com insuficiência renal.

Os autores concluíram que a acetilcisteína não reduz o risco de IRA induzida por contraste ou outros desfechos clinicamente relevantes em pacientes de risco submetidos a angiografia coronária e vascular periférica.

 

Fonte: Equipe Editorial Bibliomed

Infusão contínua de solução salina hipertônica permite o controle da hipertensão intracraniana em pacientes com traumatismo crânio-encefálico

Critical Care, Volume 15, 2011, Page 260 - (Texto Completo)

Um estudo publicado na Critical Care descreveu o uso de infusão contínua de solução salina hipertônica (SSH), utilizando uma dose calculada pela natremia em pacientes com traumatismo crânio-encefálico (TCE) com hipertensão intracraniana (HIC) refratária.

50 pacientes consecutivos com TCE e HIC refratária foram tratados com infusão contínua de SSH. O fluxo de NaCl 20% foi a priori calculado de acordo com natriurese, natremia atual e alvo, que foram avaliadas a cada quatro horas. A infusão SSH foi mantida por um período de 7 (5-10) dias. A pressão intracraniana (PIC) diminuiu de 29 (26-34) mmHg na H0 para 20 (15-26) mmHg na H1 (P <0,05). Pressão de perfusão cerebral aumentou de 61 (50-70) mmHg na H0 para 67 (60-79) mmHg na H1 (P <0,05). Não foi relatado HIC de rebote após a interrupção de infusão contínua de SSH. A natremia aumentou de 140 (138-143) na H0 para 144 (141-148) mmol.L-1 na H4 (P <0,05). A osmolaridade do plasma aumentou de 275 (268-281) mmol.L-1 na H0 para 290 (284-307) mmol.L-1 na H24 (P <0,05). O principal efeito colateral observado foi um aumento na cloremia de 111 (107-119) mmol.L-1 na H0 para 121 (117-124) mmol.L- 1 na H24 (P <0,05). Nem lesão renal aguda, nem mielinolise pontina foram registradas.

Chegou-se à conclusão que a infusão contínua de SSH permite o controle da natremia em pacientes com TCE, juntamente com uma diminuição da HIC, sem rebote com a interrupção da infusão.

 

Fonte: Equipe Editorial Bibliomed

Sulfato de Magnésio para traumatismo craniano: proteção ou dano?

Lancet Neurology 2007; 6: 29 – 38

Os traumatismos crânio encefálicos (TCE) são responsáveis por graves danos ao sistema nervoso central, implicando em seqüelas muitas vezes irreversíveis. Dessa forma, vários estudos têm sido promovidos para a elaboração de um tratamento eficaz para esse tipo de trauma. Uma dessas pesquisas foi realizada por pesquisadores de Seatle, Nova Iorque e Filadélfia nos Estados Unidos. Seus resultados foram publicados na revista Lancet Neurology.

Os estudiosos procuraram avaliar se o uso de sulfato de magnésio nas primeiras horas pós-traumatismo craniano e seu uso contínuo nos cinco dias subseqüentes a ele, influenciaria favoravelmente no tratamento das lesões ocasionadas ao sistema nervoso central em pacientes que sofreram esse tipo de trauma.

Para a realização dessa pesquisa, foi feito um estudo duplo–cego com 499 pacientes, admitidos em um centro de referência para o tratamento de trauma, com idade maior ou igual a 14 anos e que sofreram TCE moderado a severo, no período de agosto de 1998 a outubro de 2004. Os pacientes receberam duas doses de sulfato de magnésio ou placebo, 8 horas após a lesão e durante cinco dias consecutivos.
Avaliou-se a mortalidade e seqüelas relacionadas ao traumatismo craniano e ao tratamento empregado. Além disso, foram posteriormente realizados testes para a identificação da extensão das lesões e averiguação da função neuropsicológica dos indivíduos, no seis meses consecutivos ao trauma.

Como resultado, verificou-se que aqueles pacientes que receberam baixas doses de sulfato de magnésio apresentaram pior evolução, comparativamente aos que receberam placebo, ocorrendo maior prejuízo quanto maior a dose administrada. Além disso, observou-se uma ocorrência maior de edema de pulmão e insuficiência respiratória, naqueles pacientes que receberam sulfato de magnésio.

Portanto, o sulfato de magnésio não acrescenta qualquer benefício como protetor neurológico para os pacientes que sofrem traumatismo craniano, não devendo, portanto, ser utilizado.

 

Fonte: Equipe Editorial Bibliomed

Magnésio para hemorragia subaracnóidea aneurismática (MASH-2)

Uma resenha de Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial - Lancet; 2012 May 25 [Epub ahead of print]

Sulfato de magnésio é um agente neuroprotetor que pode melhorar o desfecho após hemorragia subaracnóidea aneurismática ao reduzir a ocorrência ou ao melhorar o desfecho da isquemia cerebral tardia. Pesquisadores publicaram, recentemente, no Lancet, um estudo em que testaram a hipótese de que o tratamento com magnésio melhora o desfecho de pacientes após hemorragia subaracnóidea aneurismática.

Foi realizado um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, fase 3, em oito centros da Europa e da América do Sul. Pacientes com idade igual ou superior a 18 anos foram randomicamente alocados (com números randômicos gerados por computador, com blocos permutados de quatro, estratificados por centro), portadores de padrão aneurismático de hemorragia subaracnóidea ou exame de imagem cerebral, admitidos ao hospital nos primeiros quatro dias de hemorragia, para receber sulfato de magnésio intravenoso 64 mmol/dia ou placebo. Foram excluídos do estudo pacientes com insuficiência renal ou com peso corpóreo inferior a 50 kg. Pacientes, médicos assistentes e investigadores que avaliavam desfechos e os dados da análise desconheciam a alocação. O desfecho primário foi evolução desfavorável - definida por escore 4 ou 5 na escala de Rankin modificada - três meses após a hemorragia subaracnóidea ou óbito. Os pesquisadores analisaram os dados pela intenção de tratar; também atualizaram uma meta-análise de ensaios clínicos do tratamento de hemorragia subaracnóidea aneurismática com magnésio.

No total, 1204 pacientes foram incluídos no estudo, um dos quais perdeu a alocação para o tratamento. Destes, 606 pacientes foram alocados no grupo magnésio (dois perderam o acompanhamento) e 597 foram alocados no grupo placebo (um perdeu o acompanhamento). Cento e cinquenta e oito (26,2%) pacientes tiveram evolução desfavorável no grupo magnésio, comparados a 151 (25,3%) no grupo placebo (RR = 1,03; IC95% = 0,85 - 1,25). A meta-análise atualizada de sete ensaios clínicos randomizados envolvendo 2047 pacientes evidenciou que magnésio não é superior a placebo na redução da evolução desfavorável após hemorragia subaracnóidea aneurismática (RR = 0,96; IC95% = 0,86 - 1,08).

Os pesquisadores concluíram que sulfato de magnésio intravenoso não melhora a evolução clínica de pacientes após hemorragia subaracnóidea aneurismática; portanto, administração rotineira de magnésio não está recomendada.

Fonte: Medical Services

N-acetilcisteína (NAC)

A N-acetilcisteina (NAC), um antioxidante organosulfurado obtido do óleo de gergelim, do alho e da cebola. Parece ser promissor também por reduzir também o acúmulo de triacilglicerol (TG) e colesterol, bem como o dano oxidativo no fígado de camundongos submetidos a dieta rica em gordura saturada.

 

 

Os antioxidantes protegem o organismo da ação danosa dos radicais livres. Alguns antioxidantes são produzidos por nosso próprio corpo e outros - como as vitaminas C, E e o beta-caroteno - são ingeridos.

 

 

 

Radicais livres são moléculas instáveis, pelo fato de seus átomos possuírem um número ímpar de elétrons, produzidas no decorrer do nosso processo respiratório. Do total do oxigénio que respiramos todos os dias, 2 a 5% converte-se em radicais livres, que não são totalmente prejudiciais. Os radicais livres tem um papel importante atuando no combate às inflamações, matando bactérias, e controlando o tônus dos "músculos lisos". Eles também estão ligados a processos degenerativos como o câncer e o envelhecimento.

Flavia Fernandes

Envio de Temas Livres até 13/07

Piso salarial dos médicos por 20 horas semanais

FENAM divulga o valor do piso salarial dos médicos  - R$ 9.813,00 - para uma jornada de trabalho semanal de 20 horas. O valor passou a vigorar em primeiro de janeiro deste ano (2012) e serve como referência para orientar as negociações de trabalho em todo o país.

Valorize-se doutor!!!

Não trabalhe por menos!!!

Processo inflamatório – Resumo II

A sepse constitui uma resposta inflamatória sistêmica à infecção associada à disfunção aguda de diversos órgãos. Na presença de infecção sistêmica a resposta imune é acompanhada de lesão endotelial e dano tissular difuso podendo levar ao choque séptico e letal. A via extrínseca da coagulação através do fator tissular constitui o principal gerador de trombina cuja expressão é ativada na presença de macrófagos/monócitos e células endoteliais expostas a mediadores inflamatórios como endotoxinas, proteína C reativa, IL-1 e IL-6. Durante a inflamação, a participação das citocinas, células fagocitárias e das proteínas de fase aguda vem promover direta ou indiretamente a ativação da coagulação.

Substâncias envolvidas na inflamação/coagulação da sepse:

Interleucina IL-1β

Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α)

Fator nuclear de transcrição Kappa B (NFκB)

Proteína inibidora (IκB)

IL-6, IL-8, bradicinina, leucotrienos, óxido nítrico e prostaglandinas

Trombomodulina

Proteína C

Elastase

Antitrombina III

Proteína C reativa (PCR)

Fator tissular da coagulação (via extrínseca da coagulação)

Complemento

Alfa-1 antitripsina

Trombina

Ativador do plasminogênio (PAI-1)

 

Flavia Fernandes

Processo inflamatório – Resumo I

Frente a qualquer estímulo traumático, seja ele de origem física ou química, a lesão tecidual faz com que haja a ativação das Fosfolipases A2 (PLA2s), enzimas que realizam a clivagem de fosfolipídios da membrana celular em ácidos graxos e lisofosfolipídios, numa reação dependente de cálcio, com a formação de várias substâncias do processo inflamatório inclusive o Ácido aracdônico. O Ácido aracdônico reage com 2 enzimas: a Lipoxigenase e a Cicloxigenase 2 (COX2). A reação com a Lipoxigenase leva à produção de Leucotrienos, substâncias ligadas à inflamação e aos processos alérgicos. A reação do Ácido aracdônico com a Cicloxigenase 2 (COX2) resulta na produção de substâncias álgicas ligadas ao processo inflamatório. Livre e circulante no sangue encontramos a Cicloxigenase 1 (COX1), substância orgânica responsável na formação de substâncias fisiológicas protetoras, principalmente gástrica e renal.

Flavia Fernandes

Quem ainda vai usar amido para reposição volêmica?

Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, et al. New England J Med 2012; on line 27/6/2012.

A reposição volêmica do paciente é extremamente importante na recuperação do choque, seja por sepse ou outras causas. E justamente este tema sempre gera controvérsia quando se discute se é melhor fazer soluções cristaloides (mais volume e menor tempo no espaço intravascular, porém com menor custo) ou coloides (menos volume e maior meia-vida intravascular, com maior custo). A controvérsia foi grande no início da década passada em relação à albumina, até se comprovar que não há diferença de mortalidade no grande estudo australiano publicado nesta mesma revista (SAFE study). A partir dali, passou-se a questionar sobre os amidos, já que havia relatos de maior incidência de disfunção renal, principalmente em pacientes sépticos. Outro motivo de controvérsia neste assunto foi a retirada de vários artigos de Joachim Boldt, que mostravam vantagens no uso de coloides amidos (130/0,42) em situações clínicas (mais sobre isto, ver: http://retractionwatch.wordpress.com/2011/03/04/joachim-boldt-retraction-tally-drops-by-one-editors-say-but-records-still-safe/).

A comunidade da Medicina Intensiva pediu estudos multicêntricos e definitivos sobre o assunto.

Neste estudo multicêntrico (Dinamarca, Finlândia, Noruega e Islândia), randomizado e cego, com excelente metodologia, fez- reposição com Ringer lactato (RL) ou amido hidroxietílico 130/0.4 na dose de 33 ml/kg de peso ideal. Os objetivos principais eram mortalidade ou uso de hemodiálise em até 90 dias.

Entre 1200 pacientes selecionados, foram incluídos 798, com características muito similares entre os grupos no momento inicial. Cerca de 35% dos pacientes apresentaram disfunção renal no diagnóstico de sepse grave (SOFA renal > ou igual a 2 pontos; ou creatinina sérica > 2,0 mg/dl). Houve maior chance de receber transfusão no grupo com amido (20% a mais que RL), principalmente no D2 após inclusão. A mortalidade ou necessidade de diálise em 90 dias foi 51% vs 43% (risco relativo 1,17, p=0,03). Houve também tendência a sangramento importante maior no grupo amido (risco relativo 1,52, p=0,09).

Conclui-se que o uso de amido hidroxietílico é pior que Ringer lactato nos pacientes com sepse grave, agravando a função renal e aumentando de forma discreta a mortalidade em 90 dias. Este resultado pode ter influência negativa no uso deste produto no dia-a-dia dentro da UTI.

André Japiassú

Última semana de inscrição!!!!

Falecimento do Dr. Mario López

No último dia 19, a SOMITI – Sociedade  Mineira de Terapia Intensiva comunicou que o Professor Dr. Mario Lopez, 79 anos, faleceu. O médico foi um dos ícones da medicina intensiva, pelo seu desempenho para o fortalecimento e a evolução dos procedimentos nas unidades de terapia intensiva.

 

A sua dedicação no Departamento de Clínica Médica, da Faculdade de Medicina da UFMG foi fundamental para a formação de profissionais médicos. O seu diferencial como educador foi a ênfase no raciocínio clínico. Formou professores e pesquisadores.

 

 

Deixa a todos os profissionais que atuam na medicina vários trabalhos e pesquisas publicadas com focos em  Tratamento Intensivo e Semiologia Médica.

Fonte: AMIB

MP-568 - Diga NÂO!

Inscrição – Prova de Título Especialista Adulto 2012

Carta de Repúdio à RDC 26

ATENÇÃO MÉDICOS!

12º Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica

FENAM divulga novo piso salarial dos médicos

R$ 9.813,00 é o valor do novo piso salarial dos médicos, para uma jornada de trabalho semanal de 20 horas. O novo piso passou a vigorar em primeiro de janeiro deste ano e serve como referência para orientar as negociações coletivas de trabalho nas bases dos sindicatos médicos de todo o país.

O valor é resultante da atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC), acumulado em 2011, de 6,08%, e é apoiado nas deliberações do XI ENEM (Encontro Nacional das Entidades Médicas).

Fonte : Denise Teixeira

SERIA BOM SE FOSSE VERDADE!!!!

Critério RIFLE para Insuficiência Renal Aguda

Um grupo de autores definiram o critério RIFLE para classificar o paciente com suspeita de insuficiência renal aguda. R = risk; I = injury; F - failure; L = Loss; E= End Stage Kidney Disease.

R = Aumento da creatinina em 1,5 X ou diurese < 0,5 mL/Kg/h por 6 horas
I = Aumento da creatinina em 2 X ou diurese < 0,5 ml/Kg/h por 12 horas
F = Aumento da creatinina em 3 X ou diurese < 0,3 mL/Kg/h por 12 horas
L = Perda da função renal por > 4 semanas
E = Perda da função renal > 3 meses

Flávio E. Nácul

Corticosteróides para Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)

Trabalho publicado no site The NNT.

Resumo

Pacientes que receberam primeiras doses elevadas de corticosteróides:

• 100% não foram beneficiados

• 0% foram beneficiados

• 34% foram prejudicados pelo desenvolvimento de uma infecção

Em outras palavras:

• Nenhum foi beneficiado (vida salva)

• 1 em cada 3 foram prejudicados (infecção)

Fontes de pesquisa:

Adhikari et al. Pharmacologic therapies for adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004477.

Weigelt et al. Early steroid therapy for respiratory failure. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960) (1985) vol. 120 (5) pp. 536-40

Bernard et al. High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine (1987) vol. 317 (25) pp. 1565-70

Conclusões:

Mortalidade precoce

Danos: Infecção

Fonte: AMIB

Lembrete - Magnésio o mineral antinflamatório

Estudos tem demonstrado que marcadores da inflamação como a proteína C reactiva (PCR), o factor de necrose tumoral alfa (TNFα), e a IL6 (interleucina 6) são reduzidos quando se adiciona magnésio à alimentação. Estes são os marcadores da inflamação que estão normalmente elevados nas doenças do envelhecimento.

Lembramos também que outros marcadores da inflamação, ligados à placa de ateroma nas artérias, diminuem com a ingestão de magnésio.

Flavia Fernandes

Estatinas na sepse grave – Revisão

As estatinas possuem efeito anti-inflamatório independente da redução dos níveis lipídicos, ação antioxidante, antitrombótica, antiproliferativa, antiapoptótica e imunomoduladora, e, por isso, avalia-se o seu uso nos pacientes septicêmicos graves.
Estudos mostram que as estatinas podem agir interrompendo um dos primeiros passos na ativação da cascata celular. Outros estudos demonstraram que as estatinas melhoram a disfunção endotelial, bloqueiam apoptoses descontroladas, diminuem o nível sérico de proteína C reativa e de citoquinas pró-inflamatórias Sua ação antitrombótica tem eficácia na coagulopatia induzida pela sepse e, também, diminuem a produção de óxido nítrico melhorando a resposta vascular no choque endotóxico.
Sabe-se através de diversos estudos experimentais e retrospectivos que o uso de estatinas em sepse, até o momento, em sua maioria, mostraram melhora de mortalidade e morbidade. Porém, apesar da literatura demonstrar ser esta teoria promissora, ainda necessita-se de estudos clínicos abordando maior número de pacientes´para melhor compreensão e indicação do uso desta medicação no tratamento de pacientes com sepse.
Flavia Fernandes

Parcerias Internacionais

I Forum de Urgência e Emergência de Rondônia

Curso de Capacitação em UTI para Odontólogos e Fonoaudiólogos

Associados AMIB ganham mais um benefício

AMIB fecha acordo com a ClinicalKey e disponibiliza mais 700 livros e 400 periódicos para consultas

Oferecer um leque de opções de acessos a importantes estudos  publicados em periódicos reconhecidos é um dos benefícios que a AMIB oferece aos seus associados. A grande novidade é que a entidade acaba de fechar uma parceria com a Elsevier, empresa líder mundial em fornecimento de conteúdos e soluções médicas, e está disponibilizando a ClinalKey.

Para acessar o ClinalKey, o associado deve estar logado no Portal e configurar a rede VPN da AMIB. Em seguida acessar o site: www.clinicalkey.com

Fonte:  Veja como fazer no site da AMIB

Projeto de Lei que obriga a presença de cirurgiões-dentistas em UTI é aprovado

Projeto de Lei é aprovado por unanimidade.

O Projeto de Lei que torna obrigatória a presença de cirurgiões-dentistas nas UTI foi aprovado hoje em Brasília por unanimidade. A AMIB vem trabalhando para que essa prática seja realidade.

A SOTIRO, por meio de seu departamento de odontologia e da integração dos seus segmentos, prepara e amplia o convívio dessa importante área da saúde, com as que já se vincularam dentro do ambiente das UTIs e hospitais.

 

Leia mais…

ACLS – 14 e 15 de Julho

Intoxicação por carambola em pacientes renais crônicos

NETO MM;NARDIN MEP; NETOOMV, et al. Intoxicação Por Carambola

(Averrhoa Carambola) Em Quatro Pacientes Renais Crônicos Pré-Dialíticos e

Revisão de literatura. J Bras Nefrologia ; 2004; 26 (4): 228-232.

 

Introdução: A neurotoxicidade induzida por carambola em pacientes urêmicos

tem sido relatada com freqüência em pacientes submetidos a tratamento dialítico.

Um número crescente de pacientes urêmicos em tratamento conservador

também tem sido descrito, com alguns evoluindo para óbito. Objetivo: Relatar

casos de pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento pré-dialítico

que ingeriram carambola, e também uma revisão da literatura pertinente. Métodos:

Relatamos 4 casos de pacientes com insuficiência renal crônica não

dialítica que ingeriram carambola. Os dados foram obtidos pelo exame clínico

desses pacientes e também de seus prontuários. Resultados: O sintoma mais

comum encontrado nos 4 pacientes foi o soluço incoercível. Outros sintomas

também foram verificados, como vômitos, agitação psicomotora, distúrbios da

consciência, convulsão tônico-clônica generalizada e agravamento da função

renal por hipovolemia. No caso 1, o quadro clínico foi mais grave, a paciente

apresentou convulsões no início e recobrou a consciência somente após ser

submetida a 80 horas de hemodiálise. Os outros 3 pacientes se recuperaram

sem intervenção dialítica. Conclusão: Pacientes com insuficiência renal crôni -

ca, mesmo pré-dialítica, devem ser alertados para não ingerir carambola. Esse

papel de advertência deve ser assumido pelos médicos, enfermeiras e nutricionistas

principalmente, além de todos os envolvidos no tratamento e seguimento

de pacientes portadores de insuficiência renal em tratamento conservador

ou dialítico.

 

Fonte: J Bras Nefrol 2004;26(4):228-232

UPTODATE disponível para associados AMIB

Alo Intensivistas!!! Esse negócio de ter acesso ao UptoDate via VPN é bom demais!!! Não percam mais este serviço que a AMIB está disponibilizando pra nós!!

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Nota de Repúdio

NOTA DE REPÚDIO A AGRESSÃO AOS DIREITOS HUMANOS EM HOSPITAL DE PORTO VELHO

A saúde pública em Rondônia vivencia período de crise por conta de sucessivos equívocos na esfera de sua gestão. Um exemplo concreto dos desmandos veio a tona com a Operação Termopilas, conduzida pelo Ministério Público Estadual, pelo Tribunal de Justiça do Estado e la Polícia Federal. A ação concluída no fim de 2011 culminou com a denúncia de envolvimento e a prisão de gestores públicos, políticos e empresários que desviavam recursos da saúde em benefício próprio.

Apesar disso e de outras várias denúncias feitas pelas entidades médicas, da sociedade civil e da imprensa, o descaso e a indiferença ainda campeiam comprometendo a vida e o bem estar dos cidadãos rondonienses. Infelizmente, o caos ultrapassou todos os limites.

Nesta quarta-feira (28), imagens chocantes veiculadas pela internet mostram o sofrimento e a tortura a qual os pacientes estão sendo submetidos no Estado. As cenas mostram um homem abandonado dentro do Hospital João Paulo II, em Porto Velho. Seu sofrimento é visível e sua agonia choca ainda mais ao percebermos que de sua boca saem larvas (tapurus), que o devoram vivo.

O Conselho Federal de Medicina e o Conselho Regional de Medicina do Estado de Rondônia (Cremero), inconformados com o quadro atual e com a indiferença do governador Confúcio Moura – lamentavelmente médico -, tomarão medidas enérgicas para que situações semelhantes não voltem a acontecer.

Este caso exemplifica o desrespeito aos direitos humanos e a Constituição brasileira, que determina que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, sendo a dignidade dos indivíduos fundamental para a vida em sociedade. Os Conselhos conclamam todos os rondonienses, todas as entidades da sociedade civil organizada, os tomadores de decisão, o Ministério Público, o Poder Legislativo e o Poder Judiciário a unir forças contra a iniquidade.

O silêncio significa cumplicidade com os desmandos. Os médicos não assinarão este pacto.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE RONDÔNIA

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

Avaliação de dexmedetomidina vs midazolam e vs propofol: é a medicação ou a estratégia que importa ?

"Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation". Jakob SM, Ruokonen E, Grounds M, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, et al. JAMA 2012; 307:1151-60.
Saiu mais 1 estudo de comparação entre dexmedetomidina (DEX) e outros sedativos: midazolam (MDZ) e propofol (PRO). Neste estudo (na verdade, 2 em 1) randomizado e controlado, inclui-se pacientes que poderiam usar sedação leve, em ventilação mecânica (VM). O estudo foi conduzido em vários centros em 9 países europeus. Pacientes com menos de 24 horas de VM e insultos neurológicos graves foram excluídos. Quando tinham dor, os pacientes receberam fentanil em bolus. O objetivo era manter sedação no nível RASS 0 a -3. Muitos pacientes receberam estratégia de interrupção de sedativos - em torno de 90% dos pacientes (Kress et al, 2000).
Os resultados gerais mostraram pouca vantagem para DEX em relação aos outros dois. Como em outros estudos, o processo de desmame (tempo até extubação) foi menor com DEX em relação ao MDZ e PRO (cerca de 30% menor). O tempo total de VM não foi diferente nos dois estudos. DEX foi suspensa por falha no objetivo da sedação foi frequente com DEX (9-14% dos pacientes).
Pacientes com DEX tinham maior capacidade de acordar, atender comandos e se comunicar. Porém, hipotensão e bradicardia foram comuns no grupo DEX (14-20%).
Outras observações secundárias foram: menor incidência de polineuromiopatia no grupo DEX; não houve diferença de eventos neurocognitivos (agitação, ansiedade e delirium) entre DEX e MDZ no follow-up até 45 dias, mas foi menor DEX vs PRO; nos dois estudos não teve diferença na necessidade de reinício de sedação por conta de agitação ou ansiedade ou delirium.
Ainda coloco algumas observações. Primeiramente, de mais de 8 mil pacientes em VM, apenas 5% eram recrutáveis para o estudo (exclusão de 95% dos pacientes elegíveis). Isto limita muito a escolha destas estratégias. Este estudo reforça a ideia de que a estratégia de manuseio de sedativos, em vez da escolha de uma ou outra droga, é mais importante para os desfechos tempo e mortalidade. Ou seja, a maneira da equipe lidar com sedação/analgesia/delirium muda muito mais o tempo de VM ou de hospitalização, e mesmo de mortalidade, que usar uma determinada medicação.
Mais uma demonstração que mudar o comportamento humano é difícil, mas impactante se a estratégia correta for adotada.

Fonte: André Japiassú – Artigos Comentados em Medicina Intensiva

Eventos AMIB

IX Fórum Internacional de SEPSE

VII Curso Nacional de Atualização em Terapia Intensiva

Pós Graduação em Medicina Intensiva – AMIB