Processo inflamatório – Resumo II

A sepse constitui uma resposta inflamatória sistêmica à infecção associada à disfunção aguda de diversos órgãos. Na presença de infecção sistêmica a resposta imune é acompanhada de lesão endotelial e dano tissular difuso podendo levar ao choque séptico e letal. A via extrínseca da coagulação através do fator tissular constitui o principal gerador de trombina cuja expressão é ativada na presença de macrófagos/monócitos e células endoteliais expostas a mediadores inflamatórios como endotoxinas, proteína C reativa, IL-1 e IL-6. Durante a inflamação, a participação das citocinas, células fagocitárias e das proteínas de fase aguda vem promover direta ou indiretamente a ativação da coagulação.

Substâncias envolvidas na inflamação/coagulação da sepse:

Interleucina IL-1β

Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α)

Fator nuclear de transcrição Kappa B (NFκB)

Proteína inibidora (IκB)

IL-6, IL-8, bradicinina, leucotrienos, óxido nítrico e prostaglandinas

Trombomodulina

Proteína C

Elastase

Antitrombina III

Proteína C reativa (PCR)

Fator tissular da coagulação (via extrínseca da coagulação)

Complemento

Alfa-1 antitripsina

Trombina

Ativador do plasminogênio (PAI-1)

 

Flavia Fernandes

Processo inflamatório – Resumo I

Frente a qualquer estímulo traumático, seja ele de origem física ou química, a lesão tecidual faz com que haja a ativação das Fosfolipases A2 (PLA2s), enzimas que realizam a clivagem de fosfolipídios da membrana celular em ácidos graxos e lisofosfolipídios, numa reação dependente de cálcio, com a formação de várias substâncias do processo inflamatório inclusive o Ácido aracdônico. O Ácido aracdônico reage com 2 enzimas: a Lipoxigenase e a Cicloxigenase 2 (COX2). A reação com a Lipoxigenase leva à produção de Leucotrienos, substâncias ligadas à inflamação e aos processos alérgicos. A reação do Ácido aracdônico com a Cicloxigenase 2 (COX2) resulta na produção de substâncias álgicas ligadas ao processo inflamatório. Livre e circulante no sangue encontramos a Cicloxigenase 1 (COX1), substância orgânica responsável na formação de substâncias fisiológicas protetoras, principalmente gástrica e renal.

Flavia Fernandes

Quem ainda vai usar amido para reposição volêmica?

Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, et al. New England J Med 2012; on line 27/6/2012.

A reposição volêmica do paciente é extremamente importante na recuperação do choque, seja por sepse ou outras causas. E justamente este tema sempre gera controvérsia quando se discute se é melhor fazer soluções cristaloides (mais volume e menor tempo no espaço intravascular, porém com menor custo) ou coloides (menos volume e maior meia-vida intravascular, com maior custo). A controvérsia foi grande no início da década passada em relação à albumina, até se comprovar que não há diferença de mortalidade no grande estudo australiano publicado nesta mesma revista (SAFE study). A partir dali, passou-se a questionar sobre os amidos, já que havia relatos de maior incidência de disfunção renal, principalmente em pacientes sépticos. Outro motivo de controvérsia neste assunto foi a retirada de vários artigos de Joachim Boldt, que mostravam vantagens no uso de coloides amidos (130/0,42) em situações clínicas (mais sobre isto, ver: http://retractionwatch.wordpress.com/2011/03/04/joachim-boldt-retraction-tally-drops-by-one-editors-say-but-records-still-safe/).

A comunidade da Medicina Intensiva pediu estudos multicêntricos e definitivos sobre o assunto.

Neste estudo multicêntrico (Dinamarca, Finlândia, Noruega e Islândia), randomizado e cego, com excelente metodologia, fez- reposição com Ringer lactato (RL) ou amido hidroxietílico 130/0.4 na dose de 33 ml/kg de peso ideal. Os objetivos principais eram mortalidade ou uso de hemodiálise em até 90 dias.

Entre 1200 pacientes selecionados, foram incluídos 798, com características muito similares entre os grupos no momento inicial. Cerca de 35% dos pacientes apresentaram disfunção renal no diagnóstico de sepse grave (SOFA renal > ou igual a 2 pontos; ou creatinina sérica > 2,0 mg/dl). Houve maior chance de receber transfusão no grupo com amido (20% a mais que RL), principalmente no D2 após inclusão. A mortalidade ou necessidade de diálise em 90 dias foi 51% vs 43% (risco relativo 1,17, p=0,03). Houve também tendência a sangramento importante maior no grupo amido (risco relativo 1,52, p=0,09).

Conclui-se que o uso de amido hidroxietílico é pior que Ringer lactato nos pacientes com sepse grave, agravando a função renal e aumentando de forma discreta a mortalidade em 90 dias. Este resultado pode ter influência negativa no uso deste produto no dia-a-dia dentro da UTI.

André Japiassú

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