O núcleo familiar deve ser compreendido como uma unidade, um sistema que possui leis internas de funcionamento e organização. Quando um membro da família é hospitalizado ou fica doente, o equilíbrio e os papéis ocupados por cada um são afetados. A doença grave pode precipitar a desestruturação familiar e eclodir antigos conflitos que permaneciam latentes, diante disto é necessário entender as reais necessidades dos familiares para poder auxiliá-los.
A família deve ser vista como um paciente secundário para a instituição hospitalar. Muitas vezes esta chega na UTI insegura, desconfiada e com medo, sintomas esses compreendidos pela falta de vínculo e informação. Faz-se necessário nesse primeiro contato um acolhimento humanizado juntamente com a compreensão dos sentimentos trazidos pelo sistema familiar. Cuidar do “paciente secundário” é uma sobrecarga para a equipe, porém um contato inicial bem sucedido poderá minimizar conflitos futuros.
A situação de crise vivida pelos familiares de pacientes internados em UTI pode ser exemplificada pela desorganização das relações interpessoais devido ao isolamento do paciente, problemas financeiros e medo da perda da pessoa amada. Halm et cols (1993) demonstraram que o nível de estresse na família é mais alto no momento da admissão, começando a se estabilizar no sexto dia e decaindo consideravelmente perto do 28º dia. Estes achados sugerem que a intervenção com os familiares deva ocorrer na fase inicial da internação.
Para Wallace (1989) refere que o tempo requerido para o ajustamento familiar após a internação em UTI é influenciado pelas seguintes características: 1) idade e importância do paciente para a família, 2) número de membros da família diretamente envolvidos; 3) relações individuais dentro da família; 4) quantidade de estresse interpessoal no momento da crise; 5) estabilidade psicológica geral do sistema familiar.
E importante que se compreenda que as crises e desajustes no sistema familiar são comuns nas UTIs e estes precisam se sentir compreendidos, seguros e com suas dúvidas esclarecidas. Se antecipar e promover o “holding” familiar, poderá impedir que este desajustamento seja projetado para a própria equipe.
Psic. Raquel Pusch de Souza
Curitiba - PR
Presidente do Dept. Psicologia AMIB
domingo, março 29, 2009
Definição de Morte Encefálica
A definition of Irreversible Coma - A Report of the Ad Hoc Comitee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968; 209(8): 337-340.
Esse artigo foi o primeiro que definiu a morte encefálica. Os autores incluíram no estudo apenas pacientes comatosos, sem atividade neurológica discernível. Os critérios utilizados para definição de "coma irreversível" foram: a) Não-responsividade e não-receptividade aos estímulos; b) Ausência de movimentos, incluindo movimentos respiratórios; c) Ausência de reflexos de tronco encefálico e d) eletroencefalograma sem atividade elétrica. Esses critérios ainda são válidos hoje em dia para a definição de morte encefálica.
O coma é um estado de "não-responsividade, não-despertável". É um quadro agudo que pode evoluir para melhora e recuperação das funções neurológicas, estado de consciência mínima (ECM), estado vegetativo persistente (EVP) ou para morte encefálica. No EVP, o paciente apresenta despertar mas sem consciência do meio; enquanto no ECM, o paciente apresenta alguma consciência e interação com o meio que o cerca.
A capacidade de discernir entre pacientes comatosos e em morte encefálica permitiu a fundação de uma base legal e ética para declarar que o paciente em morte encefálica estava morto, possibilitando, com isso, a doação de órgãos e o desenvolvimento dos transplantes. Dessa forma, muitas vidas puderam ser salvas após o trabalho desse comitê e a publicação desse artigo.
Cássia Righy
Esse artigo foi o primeiro que definiu a morte encefálica. Os autores incluíram no estudo apenas pacientes comatosos, sem atividade neurológica discernível. Os critérios utilizados para definição de "coma irreversível" foram: a) Não-responsividade e não-receptividade aos estímulos; b) Ausência de movimentos, incluindo movimentos respiratórios; c) Ausência de reflexos de tronco encefálico e d) eletroencefalograma sem atividade elétrica. Esses critérios ainda são válidos hoje em dia para a definição de morte encefálica.
O coma é um estado de "não-responsividade, não-despertável". É um quadro agudo que pode evoluir para melhora e recuperação das funções neurológicas, estado de consciência mínima (ECM), estado vegetativo persistente (EVP) ou para morte encefálica. No EVP, o paciente apresenta despertar mas sem consciência do meio; enquanto no ECM, o paciente apresenta alguma consciência e interação com o meio que o cerca.
A capacidade de discernir entre pacientes comatosos e em morte encefálica permitiu a fundação de uma base legal e ética para declarar que o paciente em morte encefálica estava morto, possibilitando, com isso, a doação de órgãos e o desenvolvimento dos transplantes. Dessa forma, muitas vidas puderam ser salvas após o trabalho desse comitê e a publicação desse artigo.
Cássia Righy
NICE-SUGAR - controle glicêmico
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients.
NICE-SUGAR Investigators - Australia/Nova Zelândia
N Engl J Med 2009;360:1283-1297
Em 2001, um artigo na mesma revista, do grupo canadense da pesquisadora G van den Berghe, foi publicado e mudou a rotina do controle de glicemia de todo o mundo. Era o controle glicêmico em níveis entre 80 e 110 mg/dl em pacientes cirúrgicos. Alguns anos se passaram sem que alguém conseguisse publicar resultados semelhantes. Em 2004, outro grupo na Clínica Mayo conseguiu benefícios com níveis abaixo de 140 mg/dl. Em 2006, o grupo canadense mostrou benefícios (menores) em pacientes clínicos com internação maior que 3 dias.
No entanto, intensivistas alemães mostraram que hipoglicemia era muito mais comum nos pacientes com controle estrito, e que isso parecia estar influenciando os resultados (VISEP, N Engl J Med 2008). Em pacientes neurológicos, o controle glicêmico estrito é prejudicial, como ficou demonstrado em 2008 em outro trabalho, já que os níveis de glicose no líquor pode ser bem menor que os sanguíneos.
Neste estudo multicêntrico, mais de 6000 pacientes foram incluídos. A mortalidade em 90 dias foi menor no grupo controle (glicemia até 180 mg/dl): 24.9 vs 27.5%, odds 1.14 - IC 95% 1.02 a 1.28). Não houve diferença de mortalidade entre pacientes clínicos ou cirúrgicos. Hipoglicemia grave (abaixo de 40) foi muito mais comum no grupo de controle estrito: 6.8 vs 0.5%. E não houve diferença na necessidade de suporte renal ou dias de ventilaçaõ mecânica e de internação hospitalar.
Em relação aos procedimentos, a quantidade de calorias foi a mesma nos 2 grupos, e isto pode ter feito diferença na maior incidência de hipoglicemia. O grupo de controle estrito recebeu corticóides mais frequentemente (34.6 vs 31.7% nos controles - p = 0.02).
Na análise de subgrupos, apenas trauma e uso de corticóides podem ter diferença na mortalidade em 90 dias. Nestes grupos, permanece dúvida sobre a terapia.
Um resumo dos principais estudos do assunto foi feito no editorial na mesma revista (tabela abaixo).
De qualquer maneira, o que o NICE-SUGAR mostra é que não parece haver benefícios em reduzir a glicemia de 140-180 para 80-110 em uma população mista de pacientes graves.
NICE-SUGAR Investigators - Australia/Nova Zelândia
N Engl J Med 2009;360:1283-1297
Em 2001, um artigo na mesma revista, do grupo canadense da pesquisadora G van den Berghe, foi publicado e mudou a rotina do controle de glicemia de todo o mundo. Era o controle glicêmico em níveis entre 80 e 110 mg/dl em pacientes cirúrgicos. Alguns anos se passaram sem que alguém conseguisse publicar resultados semelhantes. Em 2004, outro grupo na Clínica Mayo conseguiu benefícios com níveis abaixo de 140 mg/dl. Em 2006, o grupo canadense mostrou benefícios (menores) em pacientes clínicos com internação maior que 3 dias.
No entanto, intensivistas alemães mostraram que hipoglicemia era muito mais comum nos pacientes com controle estrito, e que isso parecia estar influenciando os resultados (VISEP, N Engl J Med 2008). Em pacientes neurológicos, o controle glicêmico estrito é prejudicial, como ficou demonstrado em 2008 em outro trabalho, já que os níveis de glicose no líquor pode ser bem menor que os sanguíneos.
Neste estudo multicêntrico, mais de 6000 pacientes foram incluídos. A mortalidade em 90 dias foi menor no grupo controle (glicemia até 180 mg/dl): 24.9 vs 27.5%, odds 1.14 - IC 95% 1.02 a 1.28). Não houve diferença de mortalidade entre pacientes clínicos ou cirúrgicos. Hipoglicemia grave (abaixo de 40) foi muito mais comum no grupo de controle estrito: 6.8 vs 0.5%. E não houve diferença na necessidade de suporte renal ou dias de ventilaçaõ mecânica e de internação hospitalar.
Em relação aos procedimentos, a quantidade de calorias foi a mesma nos 2 grupos, e isto pode ter feito diferença na maior incidência de hipoglicemia. O grupo de controle estrito recebeu corticóides mais frequentemente (34.6 vs 31.7% nos controles - p = 0.02).
Na análise de subgrupos, apenas trauma e uso de corticóides podem ter diferença na mortalidade em 90 dias. Nestes grupos, permanece dúvida sobre a terapia.
Um resumo dos principais estudos do assunto foi feito no editorial na mesma revista (tabela abaixo).
De qualquer maneira, o que o NICE-SUGAR mostra é que não parece haver benefícios em reduzir a glicemia de 140-180 para 80-110 em uma população mista de pacientes graves.
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