Geralmente escutamos hoje que o Swan-Ganz deve ser utilizado somente para o diagnóstico dos estados de choque, mas por que?
Este é um tema “antigo”, mas ainda polêmico. Fazem quase 3 anos que foi publicado o último grande estudo sobre o tema, o Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury, publicado em maio, 2006. O uso do CAP vem se reduzindo em todo o mundo, limitando-se principalmente ao diagnóstico, apesar de alguns centros ainda defenderem-no como instrumento necessário para guiar a terapêutica no doente crítico. Um pouco da história do cateter de Swan Ganz está no editorial do NEJM da mesma edição do artigo. Vale a pena lê-lo.
Como o nome já explica, o Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury comparou o uso da medida de pressão capilar pulmonar com a medida da pressão venosa central para guiar a reposição volêmica e o uso de inotrópicos em pacientes com lesão pulmonar aguda ou SARA. No mesmo estudo foram comparados também duas estratégias de reposição volêmica (conservadora x liberal), cujos resultados foram publicados em outro artigo. Utilizou-se um protocolo rígido, muito interessante, que pode ser obtido na no site do New England (apêndice).
No estudo não houve diferença entre os dois grupos em relação à mortalidade em 60 dias, aos dias livres de ventilação mecânica ou aos dias de internação na UTI. Os resultados foram semelhantes mesmo no subgrupo dos pacientes com choque. Também não houve diferença significativa em relação à função pulmonar ou renal. O “n” de 1001 pacientes foi suficiente para conceder um poder de 90% para detectar uma redução de 10% no desfecho primário. A análise foi de acordo com “intention to treat”. O grupo dos pacientes com o CAP teve o dobro de complicações relacionadas ao cateter, mas foram principalmente arritmias sem importância clínica.
O Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury praticamente definiu que não se tem benefício terapêutico com o uso rotineiro do PAC, pelo menos em pacientes com injúria pulmonar e SARA. Ele não incluiu pacientes com insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva ou restritiva e pacientes em diálise. Mas outros três artigos publicados um pouco antes já tinham testado outras populações: o ESCAPE trial estudou pacientes com ICC; Sandham et al, pacientes cirúrgicos; e o PAC-MAN, pacientes críticos em geral.
Não devemos nos esquecer que muito do que sabemos sobre fisiologia do choque atualmente se deve ao CAP. Mas não há evidência hoje que corrobore o uso disseminado do cateter de Swan-Ganz. O CAP quando mal utilizado onera o sistema de saúde e pode ser responsável por complicações graves. Ele, entretanto, ainda mantenha uma função diagnóstica e pode ser útil em situações especiais, como em pacientes com hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículo direito.
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