Definida a Prova Prática
Os membros da Comissão de Título de Especialista da Associação de Medicina Intensiva (AMIB), presidida pelo Dr. Fernando Dias, já formataram a fase prática da prova para a obtenção do Título de Especialista em Medicina Intensiva, que será aplicada no dia 15 de novembro de 2009. O teste, que vai avaliar as habilidades dos candidatos em situações que simulam o cotidiano de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), será dividido em duas partes: discussão de casos e prova de habilidades.
A prova escrita será realizada no dia 11 de novembro, das 8 às 13 horas, e a fase prática no dia 15 de novembro, com dois turnos, das 9 às horas 12h30 e das 14 horas às 17h30. Ambas serão realizadas nas dependências do XIV Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI), que acontecerá de 11 a 14 de novembro, em São Paulo (SP).
O edital da prova para obtenção do Título de Especialista em Medicina Intensiva deve ser publicado em maio.
terça-feira, abril 07, 2009
domingo, março 29, 2009
HUMANIZAÇÃO EM UTI
O núcleo familiar deve ser compreendido como uma unidade, um sistema que possui leis internas de funcionamento e organização. Quando um membro da família é hospitalizado ou fica doente, o equilíbrio e os papéis ocupados por cada um são afetados. A doença grave pode precipitar a desestruturação familiar e eclodir antigos conflitos que permaneciam latentes, diante disto é necessário entender as reais necessidades dos familiares para poder auxiliá-los.
A família deve ser vista como um paciente secundário para a instituição hospitalar. Muitas vezes esta chega na UTI insegura, desconfiada e com medo, sintomas esses compreendidos pela falta de vínculo e informação. Faz-se necessário nesse primeiro contato um acolhimento humanizado juntamente com a compreensão dos sentimentos trazidos pelo sistema familiar. Cuidar do “paciente secundário” é uma sobrecarga para a equipe, porém um contato inicial bem sucedido poderá minimizar conflitos futuros.
A situação de crise vivida pelos familiares de pacientes internados em UTI pode ser exemplificada pela desorganização das relações interpessoais devido ao isolamento do paciente, problemas financeiros e medo da perda da pessoa amada. Halm et cols (1993) demonstraram que o nível de estresse na família é mais alto no momento da admissão, começando a se estabilizar no sexto dia e decaindo consideravelmente perto do 28º dia. Estes achados sugerem que a intervenção com os familiares deva ocorrer na fase inicial da internação.
Para Wallace (1989) refere que o tempo requerido para o ajustamento familiar após a internação em UTI é influenciado pelas seguintes características: 1) idade e importância do paciente para a família, 2) número de membros da família diretamente envolvidos; 3) relações individuais dentro da família; 4) quantidade de estresse interpessoal no momento da crise; 5) estabilidade psicológica geral do sistema familiar.
E importante que se compreenda que as crises e desajustes no sistema familiar são comuns nas UTIs e estes precisam se sentir compreendidos, seguros e com suas dúvidas esclarecidas. Se antecipar e promover o “holding” familiar, poderá impedir que este desajustamento seja projetado para a própria equipe.
Psic. Raquel Pusch de Souza
Curitiba - PR
Presidente do Dept. Psicologia AMIB
A família deve ser vista como um paciente secundário para a instituição hospitalar. Muitas vezes esta chega na UTI insegura, desconfiada e com medo, sintomas esses compreendidos pela falta de vínculo e informação. Faz-se necessário nesse primeiro contato um acolhimento humanizado juntamente com a compreensão dos sentimentos trazidos pelo sistema familiar. Cuidar do “paciente secundário” é uma sobrecarga para a equipe, porém um contato inicial bem sucedido poderá minimizar conflitos futuros.
A situação de crise vivida pelos familiares de pacientes internados em UTI pode ser exemplificada pela desorganização das relações interpessoais devido ao isolamento do paciente, problemas financeiros e medo da perda da pessoa amada. Halm et cols (1993) demonstraram que o nível de estresse na família é mais alto no momento da admissão, começando a se estabilizar no sexto dia e decaindo consideravelmente perto do 28º dia. Estes achados sugerem que a intervenção com os familiares deva ocorrer na fase inicial da internação.
Para Wallace (1989) refere que o tempo requerido para o ajustamento familiar após a internação em UTI é influenciado pelas seguintes características: 1) idade e importância do paciente para a família, 2) número de membros da família diretamente envolvidos; 3) relações individuais dentro da família; 4) quantidade de estresse interpessoal no momento da crise; 5) estabilidade psicológica geral do sistema familiar.
E importante que se compreenda que as crises e desajustes no sistema familiar são comuns nas UTIs e estes precisam se sentir compreendidos, seguros e com suas dúvidas esclarecidas. Se antecipar e promover o “holding” familiar, poderá impedir que este desajustamento seja projetado para a própria equipe.
Psic. Raquel Pusch de Souza
Curitiba - PR
Presidente do Dept. Psicologia AMIB
Definição de Morte Encefálica
A definition of Irreversible Coma - A Report of the Ad Hoc Comitee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968; 209(8): 337-340.
Esse artigo foi o primeiro que definiu a morte encefálica. Os autores incluíram no estudo apenas pacientes comatosos, sem atividade neurológica discernível. Os critérios utilizados para definição de "coma irreversível" foram: a) Não-responsividade e não-receptividade aos estímulos; b) Ausência de movimentos, incluindo movimentos respiratórios; c) Ausência de reflexos de tronco encefálico e d) eletroencefalograma sem atividade elétrica. Esses critérios ainda são válidos hoje em dia para a definição de morte encefálica.
O coma é um estado de "não-responsividade, não-despertável". É um quadro agudo que pode evoluir para melhora e recuperação das funções neurológicas, estado de consciência mínima (ECM), estado vegetativo persistente (EVP) ou para morte encefálica. No EVP, o paciente apresenta despertar mas sem consciência do meio; enquanto no ECM, o paciente apresenta alguma consciência e interação com o meio que o cerca.
A capacidade de discernir entre pacientes comatosos e em morte encefálica permitiu a fundação de uma base legal e ética para declarar que o paciente em morte encefálica estava morto, possibilitando, com isso, a doação de órgãos e o desenvolvimento dos transplantes. Dessa forma, muitas vidas puderam ser salvas após o trabalho desse comitê e a publicação desse artigo.
Cássia Righy
Esse artigo foi o primeiro que definiu a morte encefálica. Os autores incluíram no estudo apenas pacientes comatosos, sem atividade neurológica discernível. Os critérios utilizados para definição de "coma irreversível" foram: a) Não-responsividade e não-receptividade aos estímulos; b) Ausência de movimentos, incluindo movimentos respiratórios; c) Ausência de reflexos de tronco encefálico e d) eletroencefalograma sem atividade elétrica. Esses critérios ainda são válidos hoje em dia para a definição de morte encefálica.
O coma é um estado de "não-responsividade, não-despertável". É um quadro agudo que pode evoluir para melhora e recuperação das funções neurológicas, estado de consciência mínima (ECM), estado vegetativo persistente (EVP) ou para morte encefálica. No EVP, o paciente apresenta despertar mas sem consciência do meio; enquanto no ECM, o paciente apresenta alguma consciência e interação com o meio que o cerca.
A capacidade de discernir entre pacientes comatosos e em morte encefálica permitiu a fundação de uma base legal e ética para declarar que o paciente em morte encefálica estava morto, possibilitando, com isso, a doação de órgãos e o desenvolvimento dos transplantes. Dessa forma, muitas vidas puderam ser salvas após o trabalho desse comitê e a publicação desse artigo.
Cássia Righy
NICE-SUGAR - controle glicêmico
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients.
NICE-SUGAR Investigators - Australia/Nova Zelândia
N Engl J Med 2009;360:1283-1297
Em 2001, um artigo na mesma revista, do grupo canadense da pesquisadora G van den Berghe, foi publicado e mudou a rotina do controle de glicemia de todo o mundo. Era o controle glicêmico em níveis entre 80 e 110 mg/dl em pacientes cirúrgicos. Alguns anos se passaram sem que alguém conseguisse publicar resultados semelhantes. Em 2004, outro grupo na Clínica Mayo conseguiu benefícios com níveis abaixo de 140 mg/dl. Em 2006, o grupo canadense mostrou benefícios (menores) em pacientes clínicos com internação maior que 3 dias.
No entanto, intensivistas alemães mostraram que hipoglicemia era muito mais comum nos pacientes com controle estrito, e que isso parecia estar influenciando os resultados (VISEP, N Engl J Med 2008). Em pacientes neurológicos, o controle glicêmico estrito é prejudicial, como ficou demonstrado em 2008 em outro trabalho, já que os níveis de glicose no líquor pode ser bem menor que os sanguíneos.
Neste estudo multicêntrico, mais de 6000 pacientes foram incluídos. A mortalidade em 90 dias foi menor no grupo controle (glicemia até 180 mg/dl): 24.9 vs 27.5%, odds 1.14 - IC 95% 1.02 a 1.28). Não houve diferença de mortalidade entre pacientes clínicos ou cirúrgicos. Hipoglicemia grave (abaixo de 40) foi muito mais comum no grupo de controle estrito: 6.8 vs 0.5%. E não houve diferença na necessidade de suporte renal ou dias de ventilaçaõ mecânica e de internação hospitalar.
Em relação aos procedimentos, a quantidade de calorias foi a mesma nos 2 grupos, e isto pode ter feito diferença na maior incidência de hipoglicemia. O grupo de controle estrito recebeu corticóides mais frequentemente (34.6 vs 31.7% nos controles - p = 0.02).
Na análise de subgrupos, apenas trauma e uso de corticóides podem ter diferença na mortalidade em 90 dias. Nestes grupos, permanece dúvida sobre a terapia.
Um resumo dos principais estudos do assunto foi feito no editorial na mesma revista (tabela abaixo).
De qualquer maneira, o que o NICE-SUGAR mostra é que não parece haver benefícios em reduzir a glicemia de 140-180 para 80-110 em uma população mista de pacientes graves.
NICE-SUGAR Investigators - Australia/Nova Zelândia
N Engl J Med 2009;360:1283-1297
Em 2001, um artigo na mesma revista, do grupo canadense da pesquisadora G van den Berghe, foi publicado e mudou a rotina do controle de glicemia de todo o mundo. Era o controle glicêmico em níveis entre 80 e 110 mg/dl em pacientes cirúrgicos. Alguns anos se passaram sem que alguém conseguisse publicar resultados semelhantes. Em 2004, outro grupo na Clínica Mayo conseguiu benefícios com níveis abaixo de 140 mg/dl. Em 2006, o grupo canadense mostrou benefícios (menores) em pacientes clínicos com internação maior que 3 dias.
No entanto, intensivistas alemães mostraram que hipoglicemia era muito mais comum nos pacientes com controle estrito, e que isso parecia estar influenciando os resultados (VISEP, N Engl J Med 2008). Em pacientes neurológicos, o controle glicêmico estrito é prejudicial, como ficou demonstrado em 2008 em outro trabalho, já que os níveis de glicose no líquor pode ser bem menor que os sanguíneos.
Neste estudo multicêntrico, mais de 6000 pacientes foram incluídos. A mortalidade em 90 dias foi menor no grupo controle (glicemia até 180 mg/dl): 24.9 vs 27.5%, odds 1.14 - IC 95% 1.02 a 1.28). Não houve diferença de mortalidade entre pacientes clínicos ou cirúrgicos. Hipoglicemia grave (abaixo de 40) foi muito mais comum no grupo de controle estrito: 6.8 vs 0.5%. E não houve diferença na necessidade de suporte renal ou dias de ventilaçaõ mecânica e de internação hospitalar.
Em relação aos procedimentos, a quantidade de calorias foi a mesma nos 2 grupos, e isto pode ter feito diferença na maior incidência de hipoglicemia. O grupo de controle estrito recebeu corticóides mais frequentemente (34.6 vs 31.7% nos controles - p = 0.02).
Na análise de subgrupos, apenas trauma e uso de corticóides podem ter diferença na mortalidade em 90 dias. Nestes grupos, permanece dúvida sobre a terapia.
Um resumo dos principais estudos do assunto foi feito no editorial na mesma revista (tabela abaixo).
De qualquer maneira, o que o NICE-SUGAR mostra é que não parece haver benefícios em reduzir a glicemia de 140-180 para 80-110 em uma população mista de pacientes graves.
sexta-feira, março 13, 2009
Prevenção do Cancer
Estudo publicado em 17 de fevereiro de 2009 pelo Instituto Nacional do Câncer (INCa) francês sobre o impacto da nutrição no desenvolvimento de tumores sintetiza os trabalhos internacionais mais recentes sobre o assunto. Segundo Dominique Maraninchi, presidente do INCa francês, "as pequenas e repetidas doses são as mais nocivas".
Na França, o consumo de álcool é a segunda causa evitável de morte por câncer: 10,8% dos falecimentos por patologias cancerígenas entre homens e 4,5% entre mulheres. Fica atrás apenas do tabaco.
As recomendações do INCa francês são:
- Não consumir álcool. Não é possível estabelecer uma dose que não traga prejuízos à saúde.
- Consumir, no máximo, 500 gramas de carnes vermelhas por semana para prevenir tumores de cólon e de reto. Complementar o consumo de proteínas com carnes brancas, ovos, leguminosas e peixes.
- Consumir no máximo 5 gramas de sal por dia, já que o sal está relacionado ao câncer de estômago.
- O ideal é a ingestão de cinco porções ou no mínimo 400 gramas diárias de frutas e legumes ricos em fibras, antioxidantes e vitamina B9 (ácido fólico).
- O aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida beneficia tanto a mãe quanto o filho.
- Manter um peso corporal saudável (IMC entre 18,5 a 25 kg/m²). O índice de massa corporal (IMC) é calculado pelo peso (em kilogramas) dividido pelo quadrado da altura (em metros).
- Eliminar o sedentarismo. Praticar atividades físicas pelo menos 5 vezes na semana (intensidade moderada) ou 3 vezes na semana (forte intensidade). Um aumento de 5 pontos no IMC aumenta o risco de câncer de mama em 8% e de câncer de esôfago em 55%.
- O betacaroteno tem propriedades antioxidantes. As necessidades nutricionais são facilmente preenchidas com uma alimentação variada e equilibrada. Já o excesso de betacaroteno aumenta significativamente o risco de câncer de pulmão nos fumantes.
Fontes: Institut National du Cancer e Le Monde
RUÍDOS - um desafio a ser vencido
Em meados do século XVIII, a Revolução Industrial consistiu em um conjunto de mudanças tecnológicas com um profundo impacto no processo produtivo, tanto econômico quanto social. Iniciada na Inglaterra, a Revolução teve ao longo do processo, a substituição da era agrícola. A enxada foi superada pela máquina e as transformações ocorreram e ocorrem até o vigente sistema que conhecemos. Com o vindo da tecnologia, a poluição sonora ambiental tornou-se um problema e torna-se hoje onipresente e beira o intolerável. Em 1973, Falk e Woods, em uma publicação no New England, garatiam que estavamos totalmente expostos aos ruídos, afirmando que não há locais livres. Há ruídos presentes durante nossas raras e modestas horas de laser, em casa, nas ruas, no trabalho… Enfim, estamos constantemente expostos.E os Hospiatais? E a Terapia Intensiva? Causaria surpresa acharmos que os hospitais estariam livres. Publicações não tão recentes, feitas por Kam e colaboradores, em publicação da Anaesthesia, alertavam que devido aos avanços tecnológicos, o níveis de ruídos potencialmente danosos estariam aumentando. Além do mais, a grande maioria dos hospitais estão localizados em áreas expostas a fontes de ruído externo, como o trânsito. Possivelmente, consideramos somente os fatores externos, mas muito do ruído no hospital provém mais de dentro, do que de fora desse ambiente. Para termos uma idéia, as principais causas de ruído em UTI snao os equipamentos e a conversação entre a equipe multiprofissional, que acabam prejudicando tanto as funções laborativas da equipe, quanto a recuperação dos pacientes internados. Sabemos que a tecnologia está imbuída no cotidiano da Terapia Intensiva, sendo quase um sinônimo do cuidar. Habitualmente, são empregados equipamentos cada vez mais digitalizados e providos de alarmes acústicos, essenciais para alerter-nos de mudanças nas condições hemodinâmicas ou mau funcionamento dos aparelhos. Dentre inúmeros exemplos de geradores de ruído, citam-se: aspiradores, monitores, oxímetros, ventiladores, saídas de oxigênio e ar comprimido, computadores, impressoras, aparelho de fax e telefones, celulares, movimentação de móveis, carrinho de banho, máquina de diálise, o diálogo dos profissionais entre si e com os pacientes. Assim, como mostrou o estudo Noise in ICU (Intensive Care Medicine), esse ambiente, que deveria ser silencioso e tranqüilo, torna-se ruidoso e estressante, aumentando a ansiedade e a percepção dolorosa do paciente, diminuindo o sono e prolongando a convalescença. O ruído afeta o estado psicológico dos indivíduos que estão dentro da UTI, causando perturbação do sono e desorientação nos pacientes, além de aumentar a ansiedade nos colaboradores. Topf, afirma que o ruído é uma das causas que podem desencadear o Burnout na equipe. Quanto aos níveis recomendáveis de ruído, a United States Environmental Protection Agency rpreconiza que os níveis de ruído em hospitais não devem exceder 45 dB no período diurno e 35 dB no período noturno. Já a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT-NBR) recomenda 35 a 45 dB como níveis aceitáveis para diferentes ambientes hospitalares. Estes limites são tranqüilamente e freqüentemente ultrapassados, gerando distúrbios fisiológicos e psicológicos. Desta forma, determinar a amplitude do ruído da UTI é fundamental para que se possa quantificar o problema e propor medidas que visem sua diminuição.Como os níveis de ruído variam de maneira aleatória no tempo, costuma-se medir este nível equivalente (Leq), expresso em dB, que representa a média da energia sonora durante um intervalo de tempo. Minckley (Nurs Res) afirma que geralmente os níveis de ruído em um hospital encontra-se entre 40 e 50 dB; e no ambiente ruidoso, como a terapia intensiva, estaria na margem de 60 a 70 dB. Vários estudos têm demonstrado índices elevados de ruído. Em uma UTI na Áustria, esse índice manteve-se entre 60 e 65 dB. No hospital da Universidade de Valencia, Espanha os níveis sonoros excederam 55 dB, e 68,0 na UTI de um hospital em Manitoba, Canadá. Tais dados mostra-nos que a poluição sonora na Terapia Intensiva não é apenas um problema limitado a um único país ou a uma única cultura. Os níveis de ruído também podem ser analisados através das medidas de suas fontes geradoras como: discussões da equipe hospitalar e quedas de objetos no chão (principalmente metálicos) atingem valores de 75 a 92 dB, o alarme dos respiradores registram 49 a 72 dB. Grumet e colaboradores em artigo ao New England, sugerem que pacientes submetidos a internações em UTI podem apresentar distúrbios comportamentais, entre eles a "Psicose de UTI", que são exacerbados pela privação do sono e gerados por condições ambientais, entre eles a exposição a ruídos contínuos. Cabe ressaltar, que medidas simples como fechar as portas, falar suavemente e desligar alarmes assim que possível, podem reduzir drasticamente os níveis de ruído. Com isso, a contribuição de cada um deve ser estabelecida de modo que medidas mais eficientes para a redução de ruídos possam ser adotadas, pois ofertar uma assistência que provenha a melhor tecnologia de saberes, procedimentos e equipamentos, conjugada ao acolhimento das necessidades intersubjetivas dos pacientes e dos profissionais, além do reconhecimento das lógicas culturais dos familiares (que permitem a interpretação da hospitalização), sendo hoje um dos grandes desafios da atenção em saúde.Renata Andréa Pietro P. VianaPresidente do Departamento de Enfermagem AMIBChefe do Serviço de Terapia Intensiva HSPE
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