Avaliação de dexmedetomidina vs midazolam e vs propofol: é a medicação ou a estratégia que importa ?

"Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation". Jakob SM, Ruokonen E, Grounds M, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, et al. JAMA 2012; 307:1151-60.
Saiu mais 1 estudo de comparação entre dexmedetomidina (DEX) e outros sedativos: midazolam (MDZ) e propofol (PRO). Neste estudo (na verdade, 2 em 1) randomizado e controlado, inclui-se pacientes que poderiam usar sedação leve, em ventilação mecânica (VM). O estudo foi conduzido em vários centros em 9 países europeus. Pacientes com menos de 24 horas de VM e insultos neurológicos graves foram excluídos. Quando tinham dor, os pacientes receberam fentanil em bolus. O objetivo era manter sedação no nível RASS 0 a -3. Muitos pacientes receberam estratégia de interrupção de sedativos - em torno de 90% dos pacientes (Kress et al, 2000).
Os resultados gerais mostraram pouca vantagem para DEX em relação aos outros dois. Como em outros estudos, o processo de desmame (tempo até extubação) foi menor com DEX em relação ao MDZ e PRO (cerca de 30% menor). O tempo total de VM não foi diferente nos dois estudos. DEX foi suspensa por falha no objetivo da sedação foi frequente com DEX (9-14% dos pacientes).
Pacientes com DEX tinham maior capacidade de acordar, atender comandos e se comunicar. Porém, hipotensão e bradicardia foram comuns no grupo DEX (14-20%).
Outras observações secundárias foram: menor incidência de polineuromiopatia no grupo DEX; não houve diferença de eventos neurocognitivos (agitação, ansiedade e delirium) entre DEX e MDZ no follow-up até 45 dias, mas foi menor DEX vs PRO; nos dois estudos não teve diferença na necessidade de reinício de sedação por conta de agitação ou ansiedade ou delirium.
Ainda coloco algumas observações. Primeiramente, de mais de 8 mil pacientes em VM, apenas 5% eram recrutáveis para o estudo (exclusão de 95% dos pacientes elegíveis). Isto limita muito a escolha destas estratégias. Este estudo reforça a ideia de que a estratégia de manuseio de sedativos, em vez da escolha de uma ou outra droga, é mais importante para os desfechos tempo e mortalidade. Ou seja, a maneira da equipe lidar com sedação/analgesia/delirium muda muito mais o tempo de VM ou de hospitalização, e mesmo de mortalidade, que usar uma determinada medicação.
Mais uma demonstração que mudar o comportamento humano é difícil, mas impactante se a estratégia correta for adotada.

Fonte: André Japiassú – Artigos Comentados em Medicina Intensiva

DEXMEDETOMIDINE X MIDAZOLAM - sedação em paciente crítico

Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients - A Randomized Trial
Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group.
JAMA. 2009; 301(5): (doi:10.1001/jama.2009.56).

Neste ensaio randomizado, quando compara-se midazolam com dexmedetomidina para se atingir um alvo de sedação para RASS -2 até +1, viu-se que o grupo da dexmedetomidina evoluiu com menos delirium, menos tempo em ventilação mecânica, menos taquicardia e hipertensão.
O tempo na sedação alvo excedeu 75% do tempo com ambas as medicações. O único efeito adverso relatado da medicação foi bradicardia.
Esse artigo mostrou que, mesmo quando aplicadas as regras ótimas de sedação (titulação da dose, despertar diário), a dexmedetomidina mostrou-se superior ao midazolam como sedativo. Outro aspecto interessante é que 61% dos pacientes utilizaram dose superior aos 0,7 mcg/Kg/h preconizados pelo fabricante (chegando a dose 1,4 mcg/Kg/h), sendo essa dose segura para a sedação de pacientes críticos.
No editorial escrito por Kress, ele diz que: "With the demonstration of the safety of dexmedetomidine at higher doses and for longer periods, clinicians now have a widened choice of sedatives and should always consider not only the need for sedation but also the possible clinical implications of the choice of sedative."

Cássia Righy